江西省直机关事业单位门诊特殊慢性病待遇申请表
编辑:     发布日期:2013-03-27 00:00:00    浏览次数:

  

附表1          
江西省直机关事业单位门诊特殊慢性病待遇申请表
单位名称(公章) :                                       单位户号                                                                   年   月   日
申请人姓名   申请人身份证号   申请人医疗证号  
申请人联系电话 固话: 单位联系人姓名   单位联系电话 固话:
手机: 手机:
申请慢性病种            (每张表限申请一种    慢性病种) □1.恶性肿瘤 □2.慢性肾功能衰竭(尿毒症期) □3.器官移植后抗排斥治疗 □4.血友病 □5.艾滋病
□6.系统性红斑狼疮 □7.再生障碍性贫血 □8.帕金森氏综合症  □9.精神病 □10.高血压病
□11.糖尿病  □12.慢性病毒性肝炎(肝功能异常)、肝硬化 □13.慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、慢性支气管炎 □14.冠心病(冠脉支架术后)  □15.脑血管病(脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成、脑血管畸形)
□16.肺结核  □17.肾病综合症 □18.心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上 □19.老年痴呆症 □20.慢性房颤 
□21.心肌病(原发性) □22.甲亢性心脏病 □23.甲状腺功能低下症 □24.皮质醇增多症(库欣综合症) □25.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症(艾迪生病)
□26.1慢性肾炎 □26.2紫癜性肾炎 □27.1牛皮癣 □27.2系统性硬皮病 □28.股骨头坏死
□29.类风温性关节炎 □30.强制性脊柱炎 □31.1运动神经元病 □31.2多发性硬化病 □32.重症肌无力
□33.痛风 □34.慢性骨髓炎 □35.慢性消化性溃疡 □36.癫痫 □37.慢性肺源性心脏病
□38.骨髓增生异常综合症 □39.原发性慢性血小板减少性紫癜      
申报材料及数量 □疾病诊断证明书    份;   □门诊病历   份;      □出院小结   份;    □检查报告单   份;    □影像资料    份 ;     □其他   份
拟选择定点治疗医院       (限一所)   拟选择定点治疗科室  
省社保中心审核意见 初审意见:□同意               □材料不全,需补充材料为:                                                                                                    
         □申请病种与条件不符  □ 其他                                                签名:           日期:
复审意见:                                    负责人意见:    
日    期:                日     期:                                 
注:申请人填写此表(每个病种一张)后,与疾病(诊断)证明书原件、病历原件(病历本人复印一份留存)、身份证复印件及其他材料复印件,交单位汇总后上报。
           
           

上一条:江西省直机关事业单位医疗保险就医指南

下一条:通知

关闭