江西省直机关事业单位门诊特殊慢性病待遇申请表
编辑: 发布日期:2013-03-27 00:00:00 浏览次数:
附表1 | |||||
江西省直机关事业单位门诊特殊慢性病待遇申请表 | |||||
单位名称(公章) : 单位户号 年 月 日 | |||||
申请人姓名 | 申请人身份证号 | 申请人医疗证号 | |||
申请人联系电话 | 固话: | 单位联系人姓名 | 单位联系电话 | 固话: | |
手机: | 手机: | ||||
申请慢性病种 (每张表限申请一种 慢性病种) | □1.恶性肿瘤 | □2.慢性肾功能衰竭(尿毒症期) | □3.器官移植后抗排斥治疗 | □4.血友病 | □5.艾滋病 |
□6.系统性红斑狼疮 | □7.再生障碍性贫血 | □8.帕金森氏综合症 | □9.精神病 | □10.高血压病 | |
□11.糖尿病 | □12.慢性病毒性肝炎(肝功能异常)、肝硬化 | □13.慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、慢性支气管炎 | □14.冠心病(冠脉支架术后) | □15.脑血管病(脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成、脑血管畸形) | |
□16.肺结核 | □17.肾病综合症 | □18.心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上 | □19.老年痴呆症 | □20.慢性房颤 | |
□21.心肌病(原发性) | □22.甲亢性心脏病 | □23.甲状腺功能低下症 | □24.皮质醇增多症(库欣综合症) | □25.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症(艾迪生病) | |
□26.1慢性肾炎 | □26.2紫癜性肾炎 | □27.1牛皮癣 | □27.2系统性硬皮病 | □28.股骨头坏死 | |
□29.类风温性关节炎 | □30.强制性脊柱炎 | □31.1运动神经元病 | □31.2多发性硬化病 | □32.重症肌无力 | |
□33.痛风 | □34.慢性骨髓炎 | □35.慢性消化性溃疡 | □36.癫痫 | □37.慢性肺源性心脏病 | |
□38.骨髓增生异常综合症 | □39.原发性慢性血小板减少性紫癜 | ||||
申报材料及数量 | □疾病诊断证明书 份; □门诊病历 份; □出院小结 份; □检查报告单 份; □影像资料 份 ; □其他 份 | ||||
拟选择定点治疗医院 (限一所) | 拟选择定点治疗科室 | ||||
省社保中心审核意见 | 初审意见:□同意 □材料不全,需补充材料为: | ||||
□申请病种与条件不符 □ 其他 签名: 日期: | |||||
复审意见: | 负责人意见: | ||||
日 期: | 日 期: | ||||
注:申请人填写此表(每个病种一张)后,与疾病(诊断)证明书原件、病历原件(病历本人复印一份留存)、身份证复印件及其他材料复印件,交单位汇总后上报。 | |||||
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